ЗАО НПО «Аста»

                       

О компании  |   Каталог продукции  |   Новости  |   Вакансии  |   Контакты  |   Фармнадзор

Фармакологический надзор

Безопасность лекарственных препаратов

Контактная информация составителя отчета

ФИО*

Должность*

Название больницы/центра*

Адрес учреждения*

Телефон*

Факс*

Электронная почта*

Дата получения информации*

Вид сообщения*

Информация о пациенте

Инициалы*

№ амбулаторной карты или истории болезни

Пол

Возраст (полных лет)*

Вес (кг)*

Рост (м)*

Беременность

Аллергия

Нарушение функции печени

Нарушение функции почек

Лечение

Лекарственное средство (ЛС) №, предположительно вызвавшее НР

Международное название (МНН)*

Торговое название*

Производитель*

Страна*

Номер серии

Показание к назначению*

Путь введения*

Разовая/Суточная дозая*

Дата начала терапии*

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР*

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Использовались

Информация о нежелательной реакции

Описание НР*

Дата начала НР*

Дата разрешения

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?

Предпринятые меры

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит)

Значимая дополнительная информация